认知行为矫正法

概念

“认知行为矫正法”(Cognitive Behavior ModificationCBM)是一种主要以理性行为为手段的心理治疗法。这是一个自我指导的治疗法(self-instructional therapy)，基本上是重建认知的一种形式，重点在于 改变当事人的自我暗示(self-verbalizations)。认知行为矫正技术强调求助者必须：1、打破行为的刻板定势；2、注意到他人行为的影响力；3、注意到自己的感受和行为。

历史

认知行为矫正技术(CBM)由梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)提出。梅肯鲍姆，新进的临床心理学家，1963年在伊利诺大学研究所攻读临床心理学，并参与精神分裂症的语言训练方案。目前任教于加拿大滑铁卢大学，并担任认知治疗与研究学报（Cognitive Therapy & Research）的副编辑。著作及论文繁多，代表作：《认知行为改变术》（Cognitive Behavior Modification：An Integrative Approach，1977）。致力于整合凯利（G. Kelly）、艾里斯、贝克以及辛格（J. Singer）等人的认知－语义治疗论的临床技术与现行行为治疗技术之间的横沟。

假设

1、行为改变是透过一系列的中介历程，包括内在语言的交互作用、认知结构、行为以及因行为而产生的结果而发生的。

2、人们对自己所说的什么话会影响（决定）他们对其它事情所采取的行动。认知机能评定的目的就是指评定人们的内部对话(internal?dialogue)是如何影响行为的、如何受到其它事件或行为过程的影响的。

内部对话的机能

1、人际语言与内在语言有着非常相似的形式，它们都为中介性行为提供了某种程度的原则和作用。因此，自我指导和人际指导的内部过程有着相似的形式。

2、内部对话还可以影响到人们对压力的反应。人们对压力的反应在很大程度上受人们对压力源的评价、对自己感到的唤醒的归因、以及对自己的应付能力的评估等因素的影响。

3、人们对于压力情境以及自己应付能力的自我语言会影响到他们在这种情境下的行为。人们在这种情境下的焦虑水平也与这种和情境有关的自我评价有关。

4、如果个体只看重自我，他的机能上的不足及对自我的不满等思想，他的焦虑水平就高；如果只注意到外部情境，并有较高的应付水平，这时的焦虑水平就低。

5、认知也可以影响到生理反应和情绪状态。在心境和自我语言之间有着某种关系。思想可以影响行为。

6、人有很多行为是自动化的或由习惯产生的，在行为之前并不会先想一想（习惯经常是迅速而有效的）。要改变行为，就必须在行动之前先想一想。这样的思想（即内部语言的产生）能使不适应行为“去自动化”，即“去习惯化”(deautomatize)并为产生新的适应性行为提供基础。

内部对话的结构

内部语言的第二个重要的机能就是对认知结构（Cognitive?structure）的影响和改变。认知结构为一系列特殊的自我语言提供意义系统或概念系统。认知结构可控制并影响思想策略，寻找并选择某种思想。学习新的技能需要认知结构的改变。

认知结构的改变形式

1、吸收（absorption），即新的结构吸收了原来的结构；

2、替代（displacement），即原来的结构又伴随着新的结构一起起作用；

3、综合（integration），即原来结构中的成份在更具理解性的新的复杂结构中仍然存在。

4、认知结构决定了内部语言的实质，而内部对话又可以改变认知结构，是个良性循环。

第一阶段：自我观察

改变过程的第一阶段是学习如何观察自己的行为。当他们接受治疗时，他们的内心对话以负面的自我暗示和负面形象为特征，此时的关键是，使他们乐于以及能够去倾听自己的心声。这一阶段包括：增加对自己的想法、感觉、行为、生理反应以及与人互动的方式的敏感度。例如，如果沮丧的当事人希望产生建设性的改变则必须先认清自己不是负面想法和感觉的「牺牲者」。沮丧来自自我暗示的内容。虽然自我观察是改变的必要过程，但不是充分条件。在治疗过程中，当事人需要一个新的认知结构，使他们能以新的观点来看待自己的问题。而这种重建认知的过程是通过当事人和治疗者共同努力而促成的。

第二阶段：开始一新的内心对话

经过初期的接触，当事人开始了解自己的适应不良行为，并开始注意有哪些机会可以导致行为、认知和感觉的改变。如果当事人希望改变，他们对自己所说的话必须能引起一个新的行为链（behavioral chain），一个与不良行为不相容的锁链。当事人在治疗中会学习去改变过去的内心对话。这种内心对话会引导出新的行为，进而影响认知的重建。

第三阶段：学习新技能

矫正过程的第三阶段则是教导更有效的应对技能，并在现实生活情境中加以练习。（例如，无法面对失败的人也许会因为害怕不能成功而逃避行为。重建认知可帮助当事人改变对失败的负面看法，使他们能更愿意参与自己所期望的活动）。同时，当事人应不断地告诉自己新的句子，并观察和评估产生的结果。当他们在情境中表现不同行为时，他们会从别人身上获得不同的反应。借助告诉自己有关新学会的行为及其结果，会大大地影响这些新学会的行为的稳定性。

应对技能方案

应对技能方案（coping-skills programs）的理论基础是，借助学会如何修正认知盒子（cognitive set ），可以获得更有效的策略去处理有压力的情境。简而言之，有一种含有五个步骤的处理程序，可用来教导这些应对技能：

1、 借助角色扮演和心像，使当事人置身在引起焦虑的情境中。

2、 要求对方评论其焦虑水准。

3、 教导对方去察觉在压力情境中引起焦虑的认知。

4、 借助重新评价自我暗示的过程，帮助对方检查这些想法。

5、 根据这个再评过程，要求对方再去注意焦虑的水准。

研究结果证明，应对技能方案能成功地处理说话焦虑、考试焦虑、 恐怖症、生气、缺乏社交能力、 药物成瘾、 酒精中毒、性生活障碍和儿童的社交退缩问题（Meichenbaum,1977,1986）。

压力免疫训练

在应对技能方案中有一种特殊的应用，就是教导当事人借助“压力免疫”（stress inoculation）策略去管理压力。梦新懋（1985）在使用认知治疗法的技术中发展出压力免疫法，这是将生理上免疫的原理推广应用到心理与行为上；先让当事人有机会成功地处理较温和的压力刺激，然后逐步发展对较强刺激的容忍能力。这个训练的假定是借助改变在压力情况下的自我暗示与信念，而提高应对压力的能力。梦新懋的压力免疫训练不只关心教导当事人特别的应对技能，他的方案是设计成使当事人对压力的处理有所准备，并使他们有改变的动机，以及能处理抗拒故态复发等情形。压力免疫训练（简称SIT）包括：给予讯息、苏格拉底式对话、重建认知、解决问题、放松训练、行为预演、自我监控、自我教导、自我增强及改变环境等技术的组合。这个治疗法在设计上是教导应对技能，使人们能处理目前的压力与未来的困难。

梦新懋为压力免疫训练设计了一个三阶段模式：

1、 概念阶段。

2、 技能获得与练习阶段。

3、 应用与持续改变阶段。

概念阶段

在压力免疫训练的最初阶段--概念阶段，其最主要的重点在于与当事人建立良好的治疗关系，协助对方对于压力的本质有较好的了解，并在这种互动关系中重新获得概念。治疗者在这个阶段里应取得对方的合作，双方一起对问题的性质重新思考。一开始，治疗者会用简单的字眼设计一个要领性架构，协助对方了解自己在不同压力情境下的反应方式，了解认知与情绪对于制造与延续压力所扮演的角色，以及通过教诲、苏格拉底式的质询，以及引导自我察觉的过程来教导对方。

当事人前来接受治疗，通常是由于感受到自己是外在环境、思想、感受与行为的牺牲者。给予的训练包括教导对方察觉自己在压力中的角色。他们获得此察觉的方式，是通过系统化地观察自己的内心对话，以及检视这些内心对话所产生的适应不良行为。这种自我监控在所有的治疗阶段都必须持续进行。当事人在认知治疗中应使用开放性日记，有系统地记录自己的想法、感觉和行为，治疗者在教导这些应对技能时，应弹性地运用技术，对于当事人个人的、文化的、情境的环境应保持敏感性。

压力管理训练对各种问题与各种当事人都是有用的应用策略，不论在治疗上、预防上都有其应用价值。这些应用包括：愤怒控制、焦虑处理、果断训练、促进创意思考、处理沮丧及健康问题。本法也用以处理有强迫性行为（或观念）症状的人、多动儿、自闭者与精神分裂患者（Meichenbaum,1977,1985）

获得技能与练习阶段　压力免疫训练的第二个阶段--获得技能与练习，重点在于提供对方各种应用在压力情境中的行为与认知应对技术。这个阶段也包含「直接行动，诸如：收集恐惧的资料、明确地确认何种情境会带来压力、做一些不同的事情来减低压力，以及学习有关胜利心理的放松方法等。训练包括认知应对技能，让当事人了解适应与适应不良的行为皆与内心对话有关。他们学会不同的自我暗示方式，并不断地反复练习。梦新懋（1986）对于这个阶段不断灌输的内心对话提供如下：

对于承受压力我应如何作准备？（我必须做什么？我能拟定一套处理压力的计划吗？）

我如何面对处理对我会产生压力的事情？（我可以用哪些方法来处理压力？我如何面对这个挑战？）

我如何应对困窘的感觉？（我现在能做什么？我如何阻止我的恐惧？）

我如何强化自我暗示？（我如何给自己打气？）

由于这是压力管理方案的一部分，因此也会教给对方各种行为的应对方法，有些还包括：放松训练、社会技能训练、时间管理训练及自我教导训练。咨询员会协助当事人改变生活型态，诸如：重新评估事情的优先次序、培养支持系统、采取直接行为去改变压力情绪。治疗者介绍给当事人许多放松的方法，并教导对方使用这些技术去减低压力所引起的情绪亢奋。通过教导、示范与引导，对方逐渐学会渐进放松的技能。其他建议学习的放松方法还有冥想法、瑜珈法、肌肉紧缩与放松法及呼吸控制法。此外，放松法也包括一些活动，例如，散步、慢跑、园艺栽培、编织及其他身体的活动。梦新懋强调放松法对于心理状态与生理状态的效果是一样的。

应用与持续改变阶段　在压力免疫训练的第三阶段--应用与持续改变阶段，重点放在小心地将改变从治疗中转移到实际的生活中，并予以维持。教导应对技能显然是一种复杂的程序，依不同的处理方法而不同。对当事人而言，单单暗示他们新的观念尚不足以导致改变，他们必须练习新的自我暗示，并把新技能应用到真实的生活情境中，并且一旦学会认知和行为的应对技能后，就必须开始练习行为作业，而这些作为会变得越来越重要。咨询员会要求对方写下愿意去完成的家庭作业，其结果会在下一次的晤谈中仔细地检讨，至于如果当事人未能持续进行这些作业的话，则对方就要检讨失败的原因。这种追踪与检讨一般会在治疗经过三个月、六个月及十二个月后各举行一次；如此可促使对方持续练习并强化他们的应对技能。压力免疫训练可视为压力管理方案的一部分，训练中所获得的益处将延展到未来的生活。

压力管理训练对各种问题与各种当事人都是有用的应用策略，不论在治疗上、预防上都有其应用价值。这些 应用包括：愤怒控制、焦虑处理、果断训练、促进创意思考、处理沮丧及健康问题。本法也用以处理有强迫性行为（或观念）症状的人、多动儿、自闭者与精神分裂患者（Meichenbaum，1977，1985，1994）。

贡献

正如我们所了解的，梦新懋是认知行为治疗法的重要领导人物之一，他在自我教导治疗与压力免疫训练方面的研究，已成功地应用到各种不同的群体及特殊问题上，他的特殊治疗技术，尤其适合应用于教导压力管理，但是他的理论不仅应用在行为治疗技术，他还借助证明自我对谈的重要性，实际地扩展了他的理论基础（Patterson,1986）。梦新懋（1986）提醒认知行为治疗者应注意过度使用技术的倾向，并建议如果当事人要有进步，就必须发展出一套测试行为改变的理论。他指出已有人尝试发展一种认知的社会学习理论来解释行为改变，并从中能指出治疗的最好方法。

贝克与梦新懋的一项重要贡献是，拆除心理治疗过程的神秘色彩。这两个认知行为取向都采取教育模式，并强调咨询员与当事人之间的结盟关系。两种疗法都鼓励自助，会不断提供回馈给当事人使其了解治疗策略是否奏效，以及在治疗过程中会提供结构性的指引，使其能评价疗效的进展。在疗程中，当事人会主动积极、能接收到充分的信息，以及掌握治疗的方向。因为他们是疗程的合作人。在目前的心理治疗领域里，认知行为治疗法会是一种良好的选择。

不足

认知治疗可用以治疗抑郁性神经症，焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)，考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者，对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法。但是认知治疗对下述一类求助者无效或疗效甚微：伴有幻觉、妄想、或脑器质性病变的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。

派特森（Patterson,1986）在批评梦新懋的认知行为矫正法时提出一些很好的问题，此亦可用来批评大部分的认知行为治疗法。他提出的基本问题包括：如何找出最好的方法去改变当事人的内心对话？是否要直接教导当事人最有效的方法？当事人无法理性或逻辑地思考时，是否一定都是由于对理性地解决总是缺乏了解？矫正当事人暗示的最有效方法是不是要通过教导式的指导？自我发现的学习是否比治疗者的教导，更有效且能维持更久？